2.3. Дилеми біоетики: аборт, евтаназія, трансплантологія

Застосування названих принципів біоетики, при розумінні її предме­тного поля з медичною домінантою (чи в американському чи в західно­європейському варіантах), в процесі обґрунтуванні морального вибору в конкретних ситуаціях часто породжує моральні дилеми (дилема — необ­хідність вибору із двох, як правило, небажаних можливостей), що спри­чиняють гострі дискусії в біоетиці та в суспільстві в цілому.

Так, наприклад, сповідування принципу автономії особистості ви­магає правдивого інформування пацієнта про діагноз та ймовірний прогноз навіть за умови його фатального змісту. Однак таке повідом­лення може викликати психологічний стрес у пацієнта, що зменшить його волю до життя, а отже, і опірність організму хворобі. Очевидним стає порушення принципу «не зашкодь».

Абсолютне сповідування принципу автономії пацієнта мало б дати йому право розпоряджатися власним життям на свій розсуд у випадку невиліковної хвороби (дилема евтаназії), але людина не може розпоря­джатися власним життям, тому що діє принцип недоторканності стосов­но людського життя. Принцип недоторканності людського життя має як релігійне, так і філософське обґрунтування. З погляду релігійної свідо­мості людина — Боже творіння, що обумовлює повноту належності Богу і заперечує самовладдя над своїм тілом, оскільки людина наділена відпо­відальністю за себе, а не правом панування над собою. У філософії об­ґрунтування цього принципу вкорінюється в тому, що особистість стано­вить першу та трансцендентну цінність, і якщо цю основу зруйнувати, то ми впадаємо в повний релятивізм.

Як правило, на практиці сповідування одного принципу призво­дить до порушення іншого, тому вважається, що названі принципи не мають абсолютної дії, оскільки від них доводиться відступати в конк­ретних ситуаціях. Однак такий відступ не позбавляє вибір моральної шкоди.

До основних проблем біоетики відносять такі:

захист прав пацієнтів (в тому числі ВІЛ-інфікованих, психічно хворих людей, дітей та інших хворих з обмеженою компетентністю);

дотримання справедливості в системі охорони здоров'я;14

аборт, контрацепція та нові репродуктивні технології (штучне запліднення, запліднення в «пробірці» з наступною імплантацією емб­ріона в матку, сурогатне материнство);

проведення експериментів на людині та тваринах;

визначення критеріїв діагностики смерті;

трансплантологія;

генна терапія та генна інженерія;

клонування (терапевтичне і репродуктивне);

надання допомоги невиліковно хворим пацієнтам (хоспіси, орга­нізація паліативної допомоги);

евтаназія (пасивна чи активна, добровільна чи примусова).

Аборт

14 Наприклад, 90% коштів, що виділяються у світі на біомедичні дослідження, витрачаються на боротьбу з тими захворюваннями, від котрих страждає лише 10% світового населення. У той же час на боротьбу з хворобами, поширеними серед 90% населення, передусім у країнах, що розвиваються, витрачається тільки 10% від суми фінансування біомедичних досліджень.

Принцип автономії дає право розпоряджатися жінці своїм тілом, але принцип людської гідності гарантує права людини, нездатної са­мостійно приймати рішення. Очевидно, що вирішення проблеми абор­ту вкорінене у розв'язанні питання статусу ембріона. У даному випад­ку ми стикаємось з проблемою не стільки біоетичного, стільки філо­софського характеру, оскільки перед нами постає питання про точку відліку людського життя. Відповідь на це шукається в гострих інтелек­туальних дискусіях, яким надано неабиякого публічного розголосу, оскільки відповідь на це питання має бути соціально легітимована (ле­гітимація — визнання законності якого-небудь права, повноваження, факту та ін.). Питання про початок людського життя конкретизується таким питанням: «Чи є ембріон частиною організму матері, з якою во­на може чинити довільні дії чи він наділений якостями людської інди­відуальності та є соціально визнаним суб'єктом моральних відно­син?». Залежно від відповіді на поставлене запитання вибудовується аргументація на користь вибору «за життя» чи за «автономію».

Погляд на точку відліку людського життя і надання йому статусу моральної цінності в різні епохи та в різних культурних традиціях об­ґрунтовувався по-різному. Так, у східних культурах початок життя збі­гався із зачаттям; у західноєвропейській — з моментом народження; згодом тривалий час початок життя фіксувався першими порухами плоду. Наукова точка зору на початок людського життя відзначається великим різноманіттям навіть на сьогодні. Різноманітні фізіологічні підходи зводять початок життя до початку функціонування життєво важливих систем — серцебиття, легеневої чи мозкової діяльності.

На початку XX ст. біологія визначала початок життя з чотириміся­чного плоду, наприкінці XX ст. у шеститижневого плоду за допомо­гою новітньої техніки фіксується електрофізіологічна активність ство­ла мозку (до речі, відсутність таких мозкових імпульсів є на сьогодні юридичною підставою для констатації смерті людини).

Сучасна мікрогенетика обґрунтовує дві точки зору стосовно почат­ку життя. Згідно з першою, людський індивідуум як неповторна ціліс­ність утворюється протягом другого тижня після зачаття. Друга точка зору ґрунтується на тому, що початок нового життя розпочинається з моменту злиття ядер чоловічої та жіночої статевих клітин та утворен­ня нового ядра, що містить неповторний генетичний матеріал. Тому протягом внутрішньоутробного розвитку новий людський організм не може вважатися частиною тіла матері, оскільки він не є органом чи ча­стиною органу матері. У такому разі ембріон наділений цінністю люд­ського життя, тому необхідно виключити будь-яку можливість його знищення або завдання йому шкоди. Наслідком такої позиції є тракту­вання переривання вагітності з будь-яких причин вбивством, хоч не отримує такої оцінки з боку закону.

Дискусія щодо особистісного статусу ембріона доповнюється порі­вняльним аналізом конкуруючих між собою прав матері та прав емб­ріона. На випадок конфлікту між матір'ю та плодом виникає проблема так званого терапевтичного аборту. Прихильники повної заборони аборту вважають, що сучасна медицина здатна вирішити проблеми зі здоров'ям матері і випадки, котрі потребують штучного переривання вагітності, надзвичайно рідкісні. А у випадку самостійної життєздат­ності плоду перевага віддана на користь спасіння його життя може трактуватися як «пожертва з боку матері». Не менш категоричні вони і щодо євгенічного аборту, що проводиться у разі діагностики неповно­цінності майбутньої дитини, щоб позбавити її страждань у майбут­ньому та звільнити від навантаження родину і суспільство. З етичної точки зору фізична неповноцінність не зменшує онтологічну значи­мість людини.

У контексті етичної теорії проблема штучного переривання вагіт­ності вимагає визначення критеріїв морального статусу людського ін­дивідууму. Класичні критерії, такі як раціональність, здатність до реф­лексії, готовність здійснити вчинок та ін., очевидно, що не можуть бути залучені.

У сучасній теорії виокремлюється ще один критерій — реакція на подразники (мається на увазі здатність відчувати біль, приємне і не­приємне). На думку російського фахівця з прикладної етики Л.В. Ко-новалової, лише він може бути залучений у разі морального вибору в ситуації штучного переривання вагітності. Така позиція не знаходить незаперечної підтримки в наукових колах. Вже згадувана російська дослідниця з біоетики І.В. Сілуянова вважає, що моральний статус людського індивідууму не визначається наявністю фізіологічних реак­цій і властивостей, оскільки це спроба звести етичний зміст до біоло­гічного. У даному випадку критерієм морального статусу плоду ви­значається його включення у моральні відносини. Це виникає тоді, коли плід (ембріон, зародок, «згусток тканини») стає об'єктом мораль­ної рефлексії для матері в момент вибору і для людської культури в цілому, оскільки постановка проблеми про моральний статус ембріона вже робить його суб'єктом фундаментальних моральних прав, вияв­ляючи при цьому моральні якості роду людського (солідарність, обов'язок, відповідальність, свобода, любов, милосердя та ін., що ста­новлять зміст «належного»), котрі є незаперечними, незважаючи на рі­зноманітність життєвих обставин, різноманітних практичних інтересів та все ситуативне різноманіття «сущого». В етичному плані аборт є неприпустимим, оскільки ціна людського життя незрівнянно вища за будь-які інші цінності.

В сучасній практиці з метою упередження штучних абортів широко застосовуються контрацепція та стерилізація. Радикальні прихильники заборони аборту вважають застосування контрацептивних засобів скри-тою формою аборту, щоправда, визнають при цьому, що контрацептивні засоби та аборт — це два різновиди зла за своєю значимістю.

Аргументи, котрі не допускають аборту. Прихильники заборони аборту висувають найголовніший аргумент, як «Вимога совісті». Гро­мадянський закон, котрий легітимує аборт, втрачає моральну обов'яз­ковість для совісті і породжує потребу протистояти такому закону з боку тих, хто бере безпосередню участь у здійсненні штучного пере­ривання вагітності.

Інша точка зору репрезентована аргументами на користь того, що абсолютна заборона штучного переривання вагітності неможлива, оскільки існують ситуації (наприклад, коли є загроза життю матері, а цінність її життя вважається однозначно більшою за цінність життя плоду), які можна розглядати достатніми для проведення аборту. Штучне переривання вагітності припустиме на тій підставі, що батьки наділені правом репродуктивного вибору (аборт в даному випадку ви­ступає як засіб демографічної політики). Також ембріон не визнається людською індивідуальністю, оскільки він не наділений самосвідоміс­тю, поведінковими реакціями та ін., а отже, не можна його вважати суб'єктом моралі та права.

Аргументи, котрі допускають аборт. Право на репродуктивний вибір. Це право ґрунтується на праві людини розпоряджатися власним тілом і означає моральну автономію на статеве життя та народження дітей. Одним із показників цього права є репродуктивне здоров'я, кот­ре передбачає здатність народжувати дітей; вибір у статевому житті, що забезпечується наявністю сучасних засобів регулювання фертиль­ності та планування сім'ї.

Легалізація аборту як меншого зла. Цей аргумент зводиться до то­го, що відсутність легального аборту сприятиме практиці підпільного аборту, що є серйозною загрозою здоров'ю та життю жінки, тому ле­галізація аборту є меншим злом від небезпеки поширення підпільних абортів.

Відсутність у плоду самосвідомості. Цей аргумент базується на тому, що плід не наділений статусом та гідністю особистості, оскільки він є «потенційним» людським життям, нездатним до вільної та цілес­прямованої діяльності та вираження себе в думках та мові. Відсутність самосвідомості у плоду означає неспроможність усвідомити своє зни­щення, а отже, і відсутність страждань, оскільки страждання передба­чають усвідомлення цінності життя.

Відсутність у плоду поведінкових реакцій. Прихильники цього ар­гументу, ґрунтуючись на теорії біхевіоризму в етиці (англ. behaviour — поведінка), вважають, що єдиним критерієм людської особистості є наявність поведінки, а мова про людську поведінку зародка до певного часу йти не може, крім ставлення матері, що слугує доказом присутно­сті нового суб'єкта.

Терапевтичний аборт. На випадок конфлікту між матір'ю та пло­дом, або у разі уникнення народження дітей з відхиленнями у розвит­ку, що загрожує життям нижче певного людського рівня, а також убезпечення сім'ї та суспільства від жертв, котрі доведеться нести, об­ґрунтовується потреба терапевтичного аборту. Підставами для нього можуть бути соціально-економічні умови, що визначають стан психіч­ного здоров'я майбутньої матері; стан фізичного здоров'я, що постій­но погіршується; реальна загроза життю матері, котра ставить перед вибором — життя матері або смерть матері і дитини.

Існують і більш відверті аргументи на користь аборту, коли його розглядають як інструментарій демографічної політики, оскільки нега­тивне ставлення до штучного переривання вагітності, на думку деяких учених, породжує складну проблему регулювання народжуваності.

З історії легалізації аборту

В історичному вимірі проблема аборту має найтривалішу історію серед етико-медичних проблем, котра не втратила актуальності і доте­пер. Як зазначає І. В. Сілуянова, це пояснюється тим, що проблема аборту концентрує моральний, медичний, соціально-політичний, релі­гійний і науковий виміри. У ході розгляду історії ставлення медичного співтовариства до здійснення штучного аборту за точку відліку беруть Клятву Гіппократа (V ст. до н. е.), в якій зазначається: «Я не вручу жо­дній жінці абортативного засобу». Цими словами позиціонується став­лення медичного співтовариства того часу до штучного переривання вагітності. Особлива значимість такої позиції підкреслюється тим, що проблема аборту докорінно відрізнялася від погляду на аборт як при­родну необхідність провідними діячами давньогрецької спільноти. Так, Аристотель зазначав у «Політиці», якщо в подружжя повинна народи­тися дитина понад бажану кількість, то варто здійснити аборт, поки в зародка не з'являться чуттєвість та життя [Аристотель. Политика. Соч. Т. 4. — М., 1984. — С 624].

З правової точки в античному світі аборт не вважався злочи­ном. З поширенням християнства заповідь «Не вбий» почала стосу­ватися і на ненароджених дітей, що знаходило нормативне закріп­лення у постановах церковних соборів і проповідях видатних діячів християнської церкви. На початку середніх віків ці ідеї проникають до світського законодавства, зокрема, у вестготів аборт карався смертною карою. Такий вид страти набуває типових характеристик у законодавстві від епохи середньовіччя до Нового часу. Так, 1649 р. смертна кара за штучний аборт була введена і в Росії.

Кардинальний поворот в юридичних оцінках аборту відбуваєть­ся в XIX ст., коли під тиском наполегливої боротьби Паризької ме­дичної академії досягнуто лібералізації законодавства європейських країн у питаннях штучного аборту з медичних та соціальних пока­зань.

В Карному кодексі Російської імперії 1832 р. штучний аборт кваліфікується як вбивство, міра покарання за здійснення цього злочину — заслання до Сибіру на каторжні роботи строком від 4 до 5 років.

Перший світовий досвід офіційного дозволу аборту було здійс­нено в Росії (постанова Наркомздраву і Наркомюсту від 18 листопа­да 1920 р. У 1936 р. з метою підвищити народжуваність цей дозвіл скасували. Центральний виконавчий комітет та Рада народних ко­місарів СРСР прийняли постанову «Про заборону абортів, збільшен­ня матеріальної допомоги породіллям, започаткування державної допомоги багатодітним, розширення мережі пологових будинків, дитячих ясел і садків, посилення карного покарання за несплату аліментів та про деякі зміни в законодавстві про розлучення».

Одночасно здійснювалися заходи з підвищення народжуванос­ті: збільшено розмір соціальних виплат, відмінено деякі обмеження щодо надання відпустки з вагітності і у зв'язку з пологами, встано­влена кримінальна відповідальність за відмову в прийомі на роботу чи зниженні оплати праці вагітним жінкам. У 1955 р. цю заборону на аборти відмінили наказом Президії Верховної Ради СРСР. Закон Російської Радянської Федеративної Республіки «Про охорону здо­ров'я», прийнятий у 1971 р., не згадує про аборти, зазначаючи ли­ше непрозору фразу про те, що з метою охорони здоров'я жінки їй надається право самостійно вирішувати питання материнства. Та­ким чином, можна констатувати, що заборонне ставлення до абор­ту було витіснено з офіційного права.

У США першим законом щодо регулювання штучного перери­вання вагітності стало правило, прийняте в штаті Коннектикут у 1821 р., котре забороняло застосування отруйних речовин з метою викликати аборт. Від 1880 р. заборонено робити аборти на терито­рії всієї країни на підставі закону. Лише в 50—60-х роках XX ст. про­звучали пропозиції на перегляд ставлення до цієї проблеми.

Спонукали до зміни погляду такі факти. У 1962 р. Ш. Фінкбайн звернулася до медичної установи з проханням провести штучне пе­реривання вагітності, оскільки вживала ліки «Талідомід» на ранній стадії виношування плоду. Цей препарат широко рекомендували вагітним жінкам, вважаючи його абсолютно безпечним, поки кліні­чна практика не довела шкідливість цього препарату для плоду. Ш. Фінкбайн не дістала змоги перервати вагітність у США і змушена була зробити це у Швейцарії. До перегляду ставлення до абортів у США спонукала ще одна подія — епідемія червінки, небезпечної для вагітних жінок у першому триместрі, оскільки викликає пошкод­ження плоду. В період 1962—1965 рр. захворіло близько 82 тис. ва­гітних жінок, народилося понад 15 тис. дітей з різними відхилення­ми у розвитку. Багатьом жінкам, що виявили бажання перервати вагітність, було відмовлено, у зв'язку з цим було пред'явлено зви­нувачення 9 лікарям, і як наслідок — рішення Верховного Суду США у справі «Роу проти Уейда», в котрому визнано обмеження права на аборт таким, що суперечить Конституції США, оскільки обмежує особисту свободу жінки. Отже, Верховний Суд підтвердив консти­туційно забезпечене право жінки на вибір в межах медико-біологічної визначеності.

У багатьох країнах Європи у другій половині XX ст. у результаті тривалих дискусій відбулася відміна законодавчої заборони абортів (або її послаблення). Так, у 1946 р. певні правові зміни відбулися в Швеції, 1967 р. — у Великобританії, 1978 р. — в Італії, Іспанії, Нор­вегії, 1979 р. — у Франції, 1981р. — у Нідерландах. Варто сказати, що наприкінці XX ст. намітилася і зворотна тенденція: у 1993 р. в Польщі введено законодавчі обмеження на проведення абортів.

Сучасна практика Європейського Суду з прав людини обережна в оцінці законодавчих актів про аборти. Згідно з ст. 2 Європейської Конвенції про права людини право на життя поширюється і на не­народжених дітей, але при цьому залишається невирішеним питан­ня, з якого моменту надається це право.

Історична динаміка юридичних санкцій за здійснення штучного аборту обумовлена соціально-політичними чинниками. Більшість дослідників вважають, що головною причиною легалізації штучного аборту стала висока смертність та каліцтво жінок як наслідок про­ведення кримінальних абортів.

Таким чином, можна стверджувати, що законодавча практика держав щодо абортів дуже різноманітна — від повної заборони до дозволу. Однак у реальній життєвій практиці не вдається органічно поєднувати один із основоположних принципів біоетики — принцип автономії та пануючі в суспільствах моральні норми.

Евтаназія

Сучасна наука успішно може боротися з багатьма хворобами, що донедавна вважались невиліковними, повертати людей до повноцінно­го життя зі стану клінічної смерті, забезпечувати виживання безнадій­них новонароджених дітей, продовжувати термін життя за наявності смертельних хвороб, що припиняють здатність організму самостійно справлятися з основними життєво важливими функціями. Та разом із тим наукові відкриття, вирішуючи якісь складні проблеми, автоматич­но породжують додаткові, більш складні, як з боку технічного, так і морального вирішення.

В умовах використання електронної техніки, різноманітної апара­тури, механічних клапанів та насосів, штучних органів, проведення операцій з трансплантації, використання антибіотиків, хіміотерапії та багатообіцяючих досягнень генної інженерії все більше вкорінюється в нашу свідомість ідея про можливість необмеженого продовження життя. Медицина досягла значних успіхів у підтриманні життя люди­ни з точки зору функціонування тіла як певного механізму, але не лю­дини як такої, стверджував В.Р. Поттер, оскільки за певних медичних показань людське життя втрачає якісні характеристики. В зв'язку з цим постає ряд надзвичайно складних питань: Чи існують межі меди­чних маніпуляцій над хворими людьми? Чи повинні встановлюватися обмеження на дії задля продовження та спасіння життя за будь-яку ці­ну? І врешті — Чи є морально допустимою евтаназія?

Термін «евтаназія» має давньогрецьке походження (еи хоро­ший, гііапатх^ смерть) і безпосередньо означає легка смерть (приєм­на, прекрасна). У Давній Греції евтаназія не мало медичного змісту і означало щасливу смерть за батьківщину. В науковий обіг термін ев­таназія ввів англійський філософ Френсіс Бекон (1561—1626). У трак­таті «Про гідність та примноження наук» (1623) він писав: «... я повні­стю переконаний, що обов'язок лікаря полягає не лише в тому, щоб відновлювати здоров'я, а й у тому, щоб полегшувати страждання і му­ки, що несуть хвороби, і це не лише тоді, коли таке полегшення болю як небезпечного симптому може привести до одужання, а й у тому ви­падку, коли вже немає жодної надії на спасіння і можна зробити лише саму смерть більш легкою та спокійною, тому що ця евтаназія ... вже сама по собі є немалим щастям», — окресливши цим сучасний медич­ний підхід до проблеми невиліковно хворого.

На сьогодні під терміном «евтаназія» розуміють — умисне припи­нення життя невиліковно хворого з метою позбавлення його від несте­рпних страждань, що не піддаються лікуванню наявними медичними методами та засобами.

Евтаназія як новий спосіб медичного вирішення проблеми смерті актуалізується під впливом, по-перше, науково-технічних досягнень в медичній практиці, зокрема, завдяки розвитку реаніматології, науки, що вивчає механізми вмирання та оживлення вмираючого організму, що робить можливим керування процесом вмирання.

Реаніматологія, сформована в 60—70 роках XX ст., є ознакою ре­волюційних перетворень у медицині, обумовлених передусім зміною традиційних критеріїв людської смерті — припинення дихання та сер­цебиття — на прийняття нового критерію, а саме, «смерті мозку». Це викликало появу нових моральних проблем в лікарській практиці, зок­рема, чи завжди реанімаційні процедури є благом для пацієнта?

Наявні факти свідчать, що в одних випадках комплекс технічних засобів для підтримання життя повертає хворих до повноцінного існу­вання, але в інших така «підтримка» виявляється лише способом про­довження часу вмирання. Межа між підтримкою життя та продовжен­ням вмирання стає настільки тонкою, що смерть стає тривалим механізованим процесом вмирання, технологічно який можна продов­жити до десяти років15.

15 Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. — М., 2001.

14 квітня 1975 р. 21-річна Карен Енн Квінлен з міста Лендінг в штаті Нью-Джерсі (США), перебуваючи на дружній вечірці раптово впала в коматозний стан. Протягом чверті години вона була безди­ханною, потім дихання на короткий час відновилося і знову пропа­ло на такий же час. Причини такого стану достеменно невідомі, од­нак припускають, що то була реакція на заспокійливий препарат, що вона вживала у стані легкого сп'яніння. В лікарні Карен перебу­вала у глибокій комі, а згодом стан пацієнтки змінився на період повного оціпеніння та часткового відновлення роботи деяких м'язів. Під час таких «пробуджень» Карен не могла вживати їжу, самостій­на дихальна функція не відновлювалася. Лікарі дійшли висновку, що Карен перебуває у стійкому вегетативному стані, викликаному смертю значної частини клітин головного мозку. За такого діагнозу вегетативна нервова система продовжує функціонувати, однак хвора людина повністю позбавляється свого «я», втрачаючи пам'ять, здатність мислити і як наслідок — здійснювати осмислені контакти із зовнішнім світом. Через кілька місяців прийомний бать­ко дівчини правовірний католик Джозеф Квінлен після неодноразо­вого обговорення стану доньки з лікарями та священиками, вирі­шив припинити її страждання і попросив дирекцію лікарні надати дозвіл для відключення апаратури для життєзабезпечення. Адмініс­трація клініки відмовила в такому проханні, і Джозеф Квінлен звер­нувся до суду. Після низки судових слухань ця справа потрапила до Верховного Суду штату Нью-Джерсі. У 1976 р. вирішено, що якби хвора на короткий час прийшла до здатності осмислювати навко­лишнє і усвідомила свій стан, то вона сама б не захотіла продовжу­вати таке псевдоіснування. Тому було винесене постанову, що у випадку підтвердження лікарями остаточної втрати функцій мозку та зі згоди її рідних вони можуть відключити апаратуру для життє­забезпечення без страху карного переслідування. На підставі цього рішення Карен відключили від вентилятора. Однак сталося непе-редбачуване: Карен почала дихати самостійно. Шоковані батьки дали згоду на продовження її життя на штучному харчуванні в ін­валідному будинку. Карен пробула в цій установі ще дев'ять років і влітку 1985 р. померла від запалення легенів [http://www.moldova.ru]).

Зміна ціннісного спектра сучасного секуляризованого суспільства, в котрому відчутна домінанта гедоністичних прагнень (орієнтація на задо­волення, уникнення неприємного) робить біль, страждання, смерть — найбільш негативними, категорично неприйнятними цінностями. Це сти­мулює розмисли з приводу міри гуманності допуску передсмертних страждань та можливості їхнього уникнення. Покладаючись на ідею «прав людини», принцип автономії пацієнта, що слугують підґрунтям у визнанні права людини на власну смерть, людство прагне досягти «пов­ного фізичного, психічного та соціального благополуччя», у тому числі і (а можливо, найголовніше) безболісної смерті.

У сучасній науковій літературі розрізняють евтаназію активну і па­сивну (критерій — позиція лікаря) та добровільну і недобровільну (критерій — позиція хворого). Змістове ж наповнення різних форм ев-таназії у сучасній літературі немає однозначних тверджень.

Активна евтаназія передбачає прямі дії, спрямовані на умертвіння пацієнта, — введення смертельної дози ліків (це може здійснити сам пацієнт або за допомогою сторонньої особи).

Пасивна евтаназія в сучасній літературі трактується як: 1) відмова від застосування таких методів лікування у невиліковно хворого, що лише подовжують період вмирання і зменшують якість решти його життя; 2) опосередковане санкціонування лікарем вми­рання хворого через усунення від дій, котрі б могли підтримати життя.

Добровільна евтаназія — передбачає однозначну інформовану згоду пацієнта (поширеною практикою сьогодення в СІЛА та країнах Західної Європи є завбачливо юридично оформлений документ, що виражає волю особи стосовно евтаназії — living will («воля, висловле­на за життя») — підписаний його автором у присутності двох свідків, жоден з них не повинен бути пов'язаний з автором родинними та дру­жніми стосунками, не повинен бути його спадкоємцем, ні його ліка­рем, ні особою, котра залежить від будь-якого лікувального закладу; таке розпорядження записується на спеціальному бланку і може бути відмінене, якщо йдеться про вагітну пацієнтку; термін дії такого роз­порядження п'ять років).

Недобровільна еетаназія: 1) здійснюється за відсутності безпосе­редньої згоди хворого за припущення, що його воля не суперечила б прийнятому рішенню; 2) здійснюється на підставі опікунського рі­шення (з боку родичів чи етичного комітету) за відсутності безпосере­дньої згоди хворого, що перебуває у коматозному стані, а також у разі вирішення долі новонароджених дітей з певними фізичними вадами.

Комбінування названих форм евтаназії обумовлює чотири основні її види:

активна добровільна;

пасивна добровільна;

активна недобровільна;

пасивна недобровільна

У науково-практичному вимірі ставлення до названих видів евтаназії різноманітне. Так, активна добровільна евтаназія деякими дослідниками ототожнюється із самовбивством, якщо акт евтаназії здійснюється самим пацієнтом за допомогою смертельної дози ліків, призначених лікарем; ак­тивна недобровільна — з примусовою евтаназією, фактично з прямим вбивством і багатьма теоретиками та медичними практиками вважається безумовно морально неприйнятною. Варто наголосити, що специфіка етичного розгляду дилеми евтаназії полягає не в тому, який спосіб умерт­віння невиліковно хворого є морально бездоганнішим, а в моральній легі­тимації прийняття рішення про здійснення евтаназії.

Йдеться про те, якщо людина має право на гідне життя, то чи озна­чає це, що вона має моральне право і на гідну смерть, час якої визна­чає самовільно? Чи варто покладатися на природу і наукові та практи­чні досягнення сучасної медицини, тим самим прирікаючи людину на тривале і болісне вмирання, чи можна допомогти невиліковно хворому піти з життя, вчиняючи чи не вчиняючи спеціальні дії? Вирішення цих проблем залежить від відповіді на ще кілька питань: Цінність життя є абсолютною чи вона визначається певними якісними характеристика­ми? Якщо так, то якими? Смерть — це завжди зло чи бувають ситуа­ції, коли смерть є благом?

Спроби пошуку відповіді на ці, безперечно, фундаментальні питання фіксуються ще в античні часи. Так, Сократ був переконаний, що «більш за все потрібно цінувати не життя як таке, а життя гідне». Сократ, Платон, філософи-стоїки, Сенека виправдовували умертвіння важкохворих навіть без їхньої згоди. Платон вважав, що моральним обов'язком хворого, коли він стає тягарем для суспільства, є самогубство. Існувала й протилежна позиція, котру обстоювали піфагорійці, Аристотель, що були противни­ками умертвіння важкохворих людей. В «Клятві» Гіппократа зафіксовано не лише заборону на здійснення евтаназії, а й на допомогу самогубцеві. Однак в іншому трактаті «Про мистецтво» Гіппократ не радить надавати медичну допомогу вмираючим, якщо відомо, що медицина неспроможна в лікуванні даної хвороби.

В епоху Середньовіччя традиційне християнство не припускало можливості евтаназії, її розглядали як один із найважчих видів само­губства. Августин і Фома Аквінський різко засуджували самогубство навіть з причин нестерпного болю.

Як уже зазначалося, сучасний підхід до проблеми передсмертного хворого було закладено в Новий час Ф. Беконом. На початку минулого століття зміст поняття «евтаназія» як турбота про комфортне вмиран­ня, започаткований філософом, суттєво коригується. Евтаназію почи­нають розуміти як «милосердне вбивство».

Коротка історія суспільної та правової легітимації евтаназії

1906 р. — у США (штат Огайо) здійснена перша спроба прийня­ти закон, який би дозволяв евтаназію.

1935 р. — у Лондоні створено перше в світі Міжнародне това­риство прихильників евтаназії.

1930-ті роки — у Німеччині в контексті ідей «расової гігієни» теоретично обґрунтовується примусова активна евтаназія. У 1939­1941 pp. на підставі наказу Гітлера в примусовому порядку знищено в газових камерах приблизно 275 тис. німців — душевнохворих, людей похилого віку та дітей з важкими фізичними вадами.

1941 р. — Швейцарія стала першою країною, котра легалізува­ла «вбивство з милосердя».

1958 р. — професор юриспруденції Оксфордського університету Гленвілль Вільямс опублікував дослідження «Святість життя та кар­не законодавство», в якому вперше запропонував використовувати добровільну евтаназію для певної категорії пацієнтів.

1962 р. — Японія легалізувала евтаназію, однак на практиці здійснити таке право надто важко через складність бюрократичних процедур.

р. — у США складено перший «заповіт, котрий підлягав виконанню при житті заповідача» (living will — юридичний доку­мент, що засвідчував волю особи на здійснення евтаназії).

р. — фахівці медичного факультету Гарвардського універ­ситету запропонували вважати критерієм смерті людини незворот­но втрачені функції головного мозку, а не припинення серцебиття та дихання.

р. — Американська лікарняна асоціація уклала Білль про пра­ва пацієнта (Patient Bill of Rights), де зазначалося, що хворий має право відмовитися від процедур, котрі підтримують його життя.

р. — у журналі «The Humanist» опубліковано Маніфест ев-таназії, підписаний більше 40 відомими особами, серед яких лауре­ати Нобелівської премії.

р. — у США відкритий перший хоспіс.

р. — у Нідерландах вперше відкрито опубліковано реко­мендації для безболісного відходу з життя.

р. — у штаті Каліфорнія (США) опубліковано закон про природу смерть (Natural Deacth Act), яким визнається за кожним дорослим індивідом право не використовувати або переривати «те­рапію підтримки життя» (будь-який медичний засіб чи втручання, що використовує механічну або штучну апаратуру для підтримки чи заміни природної життєвої функції і у випадку застосування може привести лише до відтермінування смерті) за екстремальних життє­вих обставин.

1976 р. — відбувся Перший Міжнародний конгрес організацій, що виступали за легалізацію евтаназГі.

1978 р. — перша у світі постановка вистави (Лондон, Нью-Йорк), темою якої стало право людини на смерть.

1980 р. — Папа Римський Іоанн Павло Другий опублікував Де­кларацію про «Евтаназію». Католикам заборонялося «вбивство з милосердя», але дозволялося використовувати будь-які засоби для боротьби з болем та відмовлятися від застосування екстраординар­них заходів для підтримки життя.

1987 р. — прийнято Декларацію про евтаназію на 39-й Всесвіт­ній медичній асамблеї, що відбулася в Мадриді (Іспанія). В цій де­кларації, зокрема, зазначається, що евтаназія як акт навмисного позбавлення життя пацієнта, навіть на прохання хворого, чи на підставі звернення з подібних проханням його близьких, є неетич­ною. Але це не заважає необхідності поважливого ставлення лікаря до бажання хворого не чинити перешкод природному ходу процесу вмирання в термінальній фазі захворювання.

1990 р. — початок діяльності сьогодні всесвітньо відомого ліка­ря Джека Кеворкяна («Доктор Смерть»), що допоміг піти з життя жінці, яка страждала на хворобу Альцгеймера. В цьому ж році Кон­грес США прийняв закон, що дозволяв пацієнтам відмовлятися від процедур, необхідних для підтримання їхнього життя.

1996 р. — на території австралійського штату Північна Терито­рія прийнято закон «Права заключного третього акту» (Rights of the Terminalli III Act»), який став першим у світі законодавчим ак­том, що схвалив евтаназію, розглядаючи її за певних умов як гро­мадянське право. Внаслідок бурхливих дебатів з цього приводу по всій країні у 1977 р. Верхня палата Федерального Парламенту від­мінила цей закон.

1997 р. — у Колумбії Конституційний Суд країни дозволив евта­назію, однак відповідний закон не був ратифікований парламентом, тому евтаназія в цій країні вважається злочином.

Від 1998 р. у штаті Орегон (США) діє закон, що дозволяє актив­ну евтаназію.

1999 р. — у США засуджено до 25-ти років ув'язнення лікаря Дж. Кеворкяна за здійснення смертельної ін'єкції хворому, що було кваліфіковане як вбивство.

р. — Бельгія та Нідерланди законодавчо закріпили право на евтаназію.

р. — у Люксембурзі парламент країни більшістю в один голос заборонив легалізацію евтаназії.

2003 р. — у Новій Зеландії парламент країни більшістю в три голоси відхилив проект закону про легалізацію евтаназії.

р. — Нижня палата парламенту Швейцарії більшістю голо­сів відхилила пропозицію стосовно легалізації евтаназії. Формально евтаназія в Швейцарії заборонена, але фактично дозволена, бо за­конодавство передбачає, що допомога при здійсненні самогубства не суперечить закону. За ст. 115 Кримінального кодексу Швейцар­ської Конфедерації, надання допомоги в акті самогубства, якщо це не переслідує особистих корисних цілей, не заборонено. Швейцарія — єдина країна у світі, де евтаназія не заборонена для іноземців, що стимулює розвиток «смертельного туризму» до країни для без­надійно хворих.

р. — Французький парламент ухвалив закон щодо пасив­ної евтаназії.

р. — у Люксембурзі легалізовано евтаназію.

р. — у Швеції законодавчо дозволено активну евтаназію. У Норвегії подібні дії караються законом. У Великобританії та

Канаді асистентам самовбивць загрожує до 14 років позбавлення волі. Однак в британському парламенті періодично ведуться дебати стосовно дозволу «самовбивства із міркувань гуманності». В Італії, Уругваї, Угорщині, Росії евтаназія заборонена законом. Згідно з За­коном України «Основи законодавства України про охорону здо­ров'я» Ст. 52 евтаназія в Україні заборонена.

Проблема евтаназії є однією з найактуальніших та найскладніших сучасній біоетиці, оскільки зачіпає інтереси без винятку всіх людей і і драматичністю та складністю морального обґрунтування прийнят­ного вирішення не має рівних. В обговореннях цієї надскладної про­блеми, в котрих беруть участь медики, філософи, релігійні та громад­ські діячі, численні пацієнти, їх родичі та близькі, напрацьовуються та обґрунтовуються аргументи на користь ліберальної («за») чи консер­вативної («проти») позиції. Розглянемо основні з них.

Аргументи на користь евтаназії. По-перше, право людини на гід­не життя, що конкретизується в праві на вільне самовизначення; вибо­рі своєї долі; захисті від неефективного та негуманного лікування; в праві збереження особистої гідності, котра може бути важливішою за смерть; врешті — в праві на саму смерть. Зміст цього аргументу зво­диться до того, що втрата особистої гідності — страшніша за смерть.

На думку прихильників ліберальної позиції, визнання права хворої людини на смерть не несе жодної загрози суспільним інтересам, оскі­льки стосується сфери особистої свободи, що не підлягає соціальній регламентації. Опосередкованим аргументом на користь того, що лю­дина вільна розпоряджатися своїм життям, є вказівка на право людини піддавати своє життя смертельному ризику, наприклад, виконуючи свої професійні обов'язки.

Початок активного формування ідеології на захист евтаназії розпочав­ся після публікації вже згадуваного Маніфесту евтаназії в журналі «The Humanist» (1974). Автори цього звернення закликали надати свободу не­виліковно хворим людям «раціонально розпоряджатися своєю власною долею», якщо визнається цінність і гідність людини.

По-друге, життя є благом лише тоді, коли в цілому задоволення домінують над стражданнями, позитивні емоції над негативними. Цей аргумент є найбільш значимим при обґрунтуванні правової легітимації евтаназії, особливо коли життя сповнене нестерпного болю без надії на полегшення і є чітко виражене бажання хворого завершити свій зе­мний шлях.

Таке твердження, на думку російського етика A.A. Гусейнова, не бездоганне, оскільки у випадку евтаназії вибір здійснюється не між життям, наповненим стражданнями, і життям, в котрому домінують задоволення, а між життям та не-життям. Цей аргумент заперечує цін­ність життя як блага не залежно від того, як у ньому розподіляться за­доволення та страждання, оскільки класифікація проявів життя на по­зитивні та негативні можлива лише за умови початкового припущення, що саме життя як таке є благом, а це є запереченням да­ного аргументу на користь евтаназії. A.A. Гусейнов переконаний, що життя є благо і залишається благом навіть тоді, коли стає суцільним стражданням.

Життя можна вважати благом до тих пір, поки воно має людську форму, існує в полі культури та моральних відносин. Перебування в коматозному стані виключає наявність таких життєвих параметрів, ознаки особистісного життя зникають, людина деградує до зоологіч­ного, рослинного рівня. Таким чином, прихильники евтаназії вважа­ють, що людина втрачає етичні санкції і може розглядатися як об'єкт, як річ, тому питання про припинення її існування лежить поза мораль­ними вимірами.

Цей аргумент є досить вразливим, оскільки у світовій культурі за­фіксована вікова практика збереження пам'яті про померлих, покло­ніння місцям їхнього поховання, що свідчить про зв'язок морального змісту з предметом. Як стверджує A.A. Гусейнов, якщо моральне став­лення поширюється на останки, то тим більше воно повинно поширю­ватися на живе тіло.

Підтримування життя на стадії вмирання, що здійснюється за до­помогою складних технологій, є надто витратним у фінансовому пла­ні. Кошти, що витрачаються на збереження безнадійно хворих, було б справедливіше, з погляду прихильників ліберальної позиції, викорис­тати на лікування хворих, що мають шанс на одужання. Логічним ви­сновком у концепції обґрунтування правомірності евтаназії є евтаназія неповноцінних. Особливо гостро це складне питання постає у стосун­ку новонароджених. Очевидно сумнівно, що цей суто практичний ар­гумент, котрий є значимим в межах винятково практичних рішень, може бути достатнім за моральної легітимації евтаназії.

Турбота про генетичне здоров'я людської популяції. Необхідність по­збавлення від неповноцінніх людей, особливо це стосується новонаро­джених, мотивується біологічними чинниками, турботою убезпечення від загрози виродження людського роду внаслідок накопичення патологічних генів у популяції. Такого типу міркування зазнали практичного втілення в фашистській Німеччині 1939—1941 рр., коли була розроблена та здійсне­на програма зі знищення «життєво неповноцінних» людей.

Аргументи «проти» евтаназії. Евтаназія порушує принцип свято­сті людського життя, оскільки основним аргументом на користь евта­назії є твердження про благість не самого життя як такого, а життя з певними якісними ознаками. Як стверджує A.A. Гусейнов, евтаназія в такому випадку мислиться як гідний спосіб поведінки в ситуації, коли життя втрачає якості, що роблять її благом. З цього твердження слідує, що життя спрямоване на благо вище за саме життя як таке, що саме по собі життя не є благом. У межах світосприйняття, котре визнає життя благом, аргументувати евтаназію неможливо, переконаний філософ.

Евтаназія є неймовірним навантаженням на людську совість. Вже став хрестоматійним так званий випадок лікаря Джона Краая. У 1965 р. лікаря похилого віку Дж. Краай звинуватили у навмисному вбивстві свого 80-річного пацієнта та товариша Фредеріка Вагнера, що страж­дав на хворобу Альцгеймера. Щоб припинити страждання свого друга, Краай таємно, нікому не повідомляючи, увів йому потрійну дозу інсу­ліну, внаслідок чого Ф. Вагнер помер. Краай зафіксував смерть Вагне­ра, а коли правда відкрилася — лікаря заарештували. На час слідства доктора Краая відпустили під заставу, а через два тижні він зробив со­бі смертельну ін'єкцію і пішов з життя.

Як зазначає A.A. Гусейнов, неймовірний тиск прийнятого рішення про евтаназію опосередковано підтверджується тим, що відповідні рі­шення, які приймаються в країнах, в яких практика евтаназії має на­працьовані юридично узаконені форми, ухвалюють колегіально — спеціально створеними етичними комітетами, колективними органа­ми, що представляють достатньо повно інтереси хворого та суспільст­ва. До складу цих комітетів входять лікарі, представники адміністрації лікувальної установи, працівник служби соціального страхування, представники релігійної общини, громадськості, філософи, етики та ін Таке розширене представництво якраз і обумовлене необхідністю ко­лективного розподілу відповідальності за рішення, що виходить за межі етично прийнятного.

Моральна санкція евтаназії збільшує небезпеку зловживань зі сто­рони лікарів та родичів пацієнта, особливо в ситуації безнадійного стану, що може привести до дискредитації лікарського фаху та мати негативні наслідки для суспільного життя в цілому (потенційна небез­пека формування соціальної стратегії позбавлення від недієздатних громадян, котра матиме правове забезпечення). Мораль є одним з останніх перешкод на шляху зловживань, тому моральна легітимація евтаназії, що надає їй статусу благої справи, може відкривати необме­жені можливості для того, щоб «грішити з чистою совістю».

Евтаназія неприпустима з огляду на можливість діагностичних та прогностичних помилок.

Прихильники цього аргументу стверджують, що у випадку непра­вильного діагностування можна втратити безпідставно людське життя, а також поспішність здійснення евтаназії може не враховувати, що не­виліковне захворювання «сьогодні» матиме засоби до лікування «завт­ра». Правова легітимація евтаназії може стати серйозною перешкодою розвитку медичного знання, спрямованого на пошук нових лікуваль­них засобів від смертельних захворювань.

Існує альтернатива евтаназії — сучасна паліативна медицина16, ко­тра розвивається на основі розуміння евтаназії як сукупності дій, спрямованих на полегшення процесу вмирання, а не здійснення акту «милосердного вбивства». Як уже зазначалося, таке розуміння евтана­зії започатковане Ф. Беконом.

В основі концепції паліативної медицини лежить відмова від екстра­ординарних (трудомістких, болючих, дефіцитних, високовартісних) мето­дів лікування і зосередження на полегшенні болю хворим, котрі перебу­вають у вкрай важкому стані. Така допомога надається в хоспісах (англ. hospice — початково означало постоялий двір, особливо для хворих подо­рожніх, котрий утримувався, як правило, релігійним орденом; від лат. hospitium — гостинність, притулок, готель) — медико-соціальна установа, в якій спеціально підготовлені лікарі та середній медичний персонал ефе­ктивно вирішують проблеми боротьби з болем та іншими симптомами, пов'язаними з процесом вмирання. Велика увага приділяється також по­слабленню душевних страждань, здійснюється психологічна підготовка пацієнта та його родини до прийняття смерті як природного етапу завер­шення життя. Паліативна допомога може здійснюватися не лише стаціо­нарно, а й амбулаторно. Тому правильніше розуміння хоспісу буде не лише як спеціальної установи, а як спеціальної концепції надання квалі­фікованої допомоги навченим персоналом смертельно хворим людям в останній період їхнього життя. Мета хоспісів — зменшити страждання — нерідко вимагає таких доз знеболювальних ліків, що це прискорює смерть пацієнта. Така тактика називається непрямою (опосередкованою) евтана-зією, «евтаназією подвійного ефекту» (double-effect euthanasia), що в принципі виправдовується сучасною біоетикою.

16 Термін «паліативний» походить від латинського «pallium», що в перекладі означає «маска», «плащ». Це поняття розкриває зміст паліативної допомоги, кот­рий полягає у пом'якшенні виявів невиліковної хвороби, буквально означає «ство­рення покрову для тих, хто залишився без захисту».

Перший притулок для догляду за вмираючими від раку хворими відкритий 1842 р. в Ліоні (Франція) Ж. Гарне. Аналогічний заклад 1879 р. відкрито в Дубліні ірландськими сестрами милосердя, а 1905 р. — в Лондоні. Перший сучасний хоспіс, що має назву хоспіс Святого Крис­тофера, відкрито в Лондоні 1967 р. Саме його лікарями були вперше сформульовані клінічні принципи лікування паліативної терапії. Від­криття цього хоспісу поклало початок хоспісному руху у всьому світі. Перший український хоспіс створено у 1996 р. у Львові під патронатом

УГКЦ. На сьогодні хоспіси діють у Луганську, Донецьку, Харкові, Києві. В Україні функціонує Всеукраїнська асоціація паліативної допомоги.

Паліативний вид допомоги надається тільки в тих ситуаціях, коли медицина не спроможна вилікувати хворого і суспільство зобов'язане забезпечити людині можливість гідного вмирання.

Варто зазначити, що проблема евтаназії є актуальною лише для секу­ляризованої (вільної від релігійного впливу) свідомості. Позиція предста­вників християнської релігії (католицизм, православ'я) є категоричною щодо можливості здійснення евтаназії, оскільки людина не владна над своїм життям, а звідси і не може самовільно визначати час своєї смерті.

Проблема евтаназії в сучасному етико-філософському знанні не має однозначного вирішення, як це можна спостерігати в медичній те­орії й особливо в медичній практиці, а також в юриспруденції, котрі передусім акцентують увагу на питаннях: Чи повинно суспільство на­полягати на подовженні немічного людського життя, збільшуючи час вегетативного існування, та продовжуючи муки і біль? Як чинити у тому випадку, коли смертельно хворий приречений при такому виборі на тривале вмирання? Чи потрібно продовжувати життя, коли шанси на повернення до повноцінного життя надзвичайно малі?

Етико-філософський дискурс передбачає пошук відповідей на питання іншого порядку, про які говорить професор Оксфордського університету Філіпа Фут: Чи є акти евтаназії такими, що можуть бути виправданими ко­ли-небудь... Чи існує достатнє виправдання вибору смерті для іншого, чи може смерть коли-небудь вважатися більш корисною, аніж шкідливою, оскільки саме на такій основі приймається рішення? Як право на життя впливає на моральність актів евтаназії? Чи можуть такі акти інколи (чи зав­жди) суперечити праву людей на життя? Чи маємо ми право вбити кого-небудь заради його власного ж блага, якщо немає ніякої уяви, про те, що він однозначно хоче жити? Що можна сказати про випадок, коли немає жодних сумнівів у тому, що хтось хоче померти: або він сказав нам раніше, що хо­тів би цього за подібних обставин і не подав ніякого знаку щодо зміни цьо­го, або що він говорить нам це тепер, перебуваючи в повній свідомості та повному розумі. Чому хтось не може відмовитися від свого права на життя?

Проблема евтаназії в етичному вимірі вкорінюється в проблеми життя та смерті, сенсу людського існування, ролі страждання у життя людини, призначення людини як такої. Ці проблеми належать до так званих вічних питань філософського знання, специфіка яких полягає в тому, що кожен цивілізаційний етап розвитку людства потребує влас­ного варіанта їхнього вирішення.

Трансплантологія

Трансплантологія розділ медицини, що вивчає трансплантацію органів, і галузь медичної практики, котра здійснює трансплантацію.

Трансплантація спеціальний метод лікування, що полягає в пере­садці реципієнту (реципієнт — особа, для лікування якої застосовуєть­ся трансплантація) органа або іншого анатомічного матеріалу, взятих у людини чи тварини. Розрізняють такі види трансплантації.

Аутотрансплантація — у даному випадку реципієнт є донором для себе.

Ізогенна трансплантація — донором трансплантата є генетично ідентичний реципієнту однояйцевий близнюк реципієнта.

Аллотрасплантація, або гомотрансплантація, — донором транс­плантата є генетично та імунологічно відмінний людський організм.

Ксенотерапія (міжвидова трансплантація) — передбачає транс­плантацію органів людині від тварини.

Коротка історія трансплантології

Хоч сучасна ера трансплантології розпочалася в 50-х роках XX ст., але вона, як будь-яке сучасне науково-медичне досягнення, має свою передісторію. Витоки вітчизняної трансплантології пов'язують з ім'ям видатного хірурга М.І. Пирогова, який ще у 1835 р. прочитав лекцію «Про пластичні операції взагалі та про пластику носа особливо» і де­тально проаналізував проблему пересадки органів та тканин.

Вважається, що початком трансплантації є опанування технікою переливання крові. Наступним етапом стало видалення хірургічним шляхом патологічно змінених органів та тканин. Власне транспланта­ція як заміна певного органу чи тканини, що втратили функціональне призначення, на здоровий орган чи відповідну тканину розпочинається з пересадки нирки козі від собаки, здійсненої 1902 р. віденським хірур­гом Е. Ульманом (причиною вибору нирки органом для пересадки як у тварини, так і в людини є її парність та особливість кровопостачання).

Першу у світі трансплантацію нирки від померлої людини до хворої на ниркову недостатність здійснив український учений Ю.Ю. Вороний у 1933 р. (м. Харків, УРСР). На жаль, жінка-реципієнт померла на другу добу після операції. Тільки через два десятиліття (1954 р., Бостон, США) була здійснена перша успішна операція з пересадки нирки, ре­ципієнт і донор в котрій були однояйцевими близнюками. Внаслідок ці­єї операції, яку провели Дж. Мюррей і Дж Меріл, прооперований паці­єнт прожив понад 20 років.

Найуспішнішим у світовій практиці трансплантології є пацієнт, який прожив з пересадженою ниркою близько 37 років. На сьогодні операції з пересадки донорських нирок широко проводяться практично у всіх розвинених країнах. Наприклад, в Ізраїлі трансплантація нирки є звич­ною операцією. В Україні першу трансплантацію нирки 26-річному хво­рому від живого донора-брата здійснено у 1972 р. в тодішньому Київ­ському науково-дослідному інституті урології та нефрології, очолюваному видатним хірургом B.C. Карпенком17.

Першу трансплантацію печінки в клінічних умовах виконав у 1963 р. американський хірург Т. Старзл (Денвер, США), але лише з удосконаленням трансплантаційної техніки та допоміжних заходів, що зменшували відторгнення пересадженого органу чужим органі­змом, вдалося здобути переконливих успіхів в цій справі.

Технічна можливість пересадки легені вперше була започатко­вана російським ученим В.П. Деміховим у 1947 р.(СРСР).

У 50-х роках XX ст. відкрито роль стовбурових клітин у кровотворен­ні, а згодом доведено, що пересадка кісткового мозку, що містить такі клі­тини, сприяє відновленню нормального процесу кровотворення.

Пересадка серця теоретично обґрунтована набагато раніше за інші органи. Першу трансплантацію серця собаці виконав францу­зький учений А. Каррель 1905 p., перша імплантація штучного сер­ця здійснена В.П. Деміховим у 1937 р. Першу пересадку серця від однієї людини іншій провів південноафриканський хірург К. Бер­нард (до речі, стажувався у свій час у В.П. Деміхова). Це сталося 3 грудня 1967 р. в Кейптауні. Реципієнтом був 54-річний невиліковно хворий чоловік, донором — 25-річна жінка, що загинула під час ав­томобільної катастрофи в результаті черепно-мозкової травми.

Моральні проблеми трансплантології

17 В Україні центром трансплантології є Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова, котрий веде історію від 1972 р. У клініці ін­ституту вперше в Україні виконана трансплантація серця у 2001 р., трансплантація печінки від родинного донора у 2001 р., трансплантація підшлункової залози від родинного донора у 2005 р.

Перші операції з трансплантації органів викликали у світі подив, захоплення безмежними науковими та технічними можливостями, професійною унікальністю проведених операцій; отримували одно­значну підтримку та схвалення і формували так звану трансплантацій­ну ейфорію. Але одне із найунікальніших досягнень людської культу­ри — пересадка серця, загострило ряд етико-філософських проблем, зокрема, визначення критеріїв смерті людини, оскільки транспланта­ція потребує серця, «що б'ється», та й успішність пересадки інших ор­ганів залежить від часу, що минув після смерті донора.

До середини XX ст. критерієм смерті людини вважалась біологічна смерть, що позначало стан незворотної загибелі організму і визначалося єдністю трьох ознак: припиненням серцевої діяльності (зникненням пуль­су на великих артеріях, припиненням біоелектричної активності серця); зупинка дихання, зникнення усіх функцій центральної нервової системи.

У 1959 р. французькі невропатологи П. Моллар та М. Гулон описа­ли стан позамежової коми, чим започаткували концепцію «смерті моз­ку» як основного свідчення смерті людини. У 1966 р. в медичній шко­лі Гарварду чітко визначили критерії смерті мозку, а юридичне оформлення концепції «смерті мозку» відбулося 1968 р. в Лондоні на засіданні Всесвітньої організації здоров'я (ВОЗ) та ЮНЕСКО.

Щоправда, одразу питання про тотожність понять «біологічна смерть» і «смерть мозку» не стояло, однак з початку 1980-х років зад­ля вирішення питань та завдань трансплантології «смерть мозку» стає достатньою для визначення біологічної смерті і закріплюється в зако­нодавстві багатьох країн світу.

Закон України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині» (1999) у ст. 15 проголошує, що «людина вважається померлою з моменту, коли встановлена смерть її мозку. Смерть мозку означає повну і незворотну втрату всіх його функцій. Момент смерті моз­ку може бути встановлено, якщо виключені всі інші можливі за даних об­ставин причини втрати свідомості та реакцій організму». Визначення смерті мозку є достатнім для визнання біологічної смерті людини, однак це не знімає гостроти моральної оцінки у разі забору органів від людини, оскільки в суспільстві з'являється побоювання, що для спасіння реципієн­та може бути прискорена чи уповільнена смерть потенційного донора.

Згодом практика трансплантації, що набирала все більшого поширен­ня, породила ряд інших питань, котрі відзначаються особливою складніс­тю як з погляду етико-філософського осмислення, так і правового забез­печення. Удосконалення техніки трансплантації і як наслідок — позбавлення операцій такого типу унікального статусу розширило прак­тику трансплантації органів, а це загострило проблему донорських орга­нів і тканин та зробило нагальною проблему донора та реципієнта.

Правові аспекти взаємозв'язку донора та реципієнта в Україні регу­люються Законом України «Про трансплантацію органів та інших анато­мічних матеріалів людині», в котрому, зокрема, зазначається (ст. 12), що живим донором може виступати повнолітня особа за наявності родинних стосунків з реципієнтом: «Взяття гомотрансплантата (за винятком анато­мічних матеріалів, здатних до регенерації) у живого донора допускається у випадках, коли реципієнт і донор перебувають у шлюбі або є близькими родичами (батько, мати, син, дочка, дід, баба, онук, онука, брат, сестра, дядько, тітка, племінник, племінниця»). З метою убезпечення комерціалі­зації трансплантології законом виключається можливість продажу орга­нів, це може бути лише дарунок (цим мотивований дозвіл живого донорс­тва лише за умови кровної спорідненості).

Усвідомлене дарування необхідного органу близькій людині є оп­тимальним та високоморальним вчинком, але не завжди наявним, з ці­лком об'єктивних причин у реальному житті. У світовій транспланто-логічній практиці ця проблема вирішується за рахунок використання органів трупів. Напрацьоване відповідне правове забезпечення, котре регулює практику забору необхідних органів у померлих людей.

Існує два підходи правового вирішення цієї надзвичайно складної з морального погляду проблеми. Перший дістав назву «заохочувального добровільного підходу» (поширений у США), зміст котрого полягає в тому, що кожна повнолітня людина має можливість юридично офор­мити заповіт і подарувати свої органи після смерті для пересадки хво­рим або для використання в наукових цілях.

Другий підхід має назву «презумпція згоди» (поширений у країнах Західної Європи) і передбачає можливість юридичного права забирати органи у померлого пацієнта у випадку, коли не було висловлено ним прижиттєвої волі на заборону такої дії. Така практика сприяє розвитку трансплантології, оскільки забезпечує юридично простіший шлях «до­ступу» до необхідних для пересадки органів, але разом з тим загост­рює моральні проблеми тілесної ідентичності тіла померлого за відсу­тності чітко висловленої на те його волі.

В Україні правові основи забору органів у померлих осіб визнача­ються Законом «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині». Так, у ст. 16 зазначається: «кожна повнолітня діє­здатна особа може дати письмову згоду або незгоду стати донором анатомічних матеріалів у разі своєї смерті. За відсутності такої заяви анатомічні матеріали у померлої повнолітньої дієздатної особи можуть бути взяті за згодою подружжя або родичів, які проживали з нею до смерті. У померлих неповнолітніх, обмежено дієздатних або недієзда­тних осіб анатомічні матеріали можуть бути взяті за згодою їх закон­них представників. Взяття анатомічних матеріалів у померлої особи для трансплантації та/ або для виготовлення біоімплантатів не допус­кається у разі наявності зробленої цією особою за життя заяви про не­згоду бути донором. У померлої повнолітньої дієздатної особи, заява якої щодо донорства відсутня, а також у неповнолітніх, обмежено діє­здатних та недієздатних осіб взяття анатомічних матеріалів не допус­кається, якщо на це не отримано або неможливо отримати згоду осіб, зазначених у частині першій цієї статті». Отже, правове забезпечення трасплантації органів в Україні здійснюється в межах позиції «заохо­чувального добровільного підходу».

У світовій трансплантології, що перетворюється у провідних краї­нах на звичну медичну практику, серйозною моральною проблемою є відбір пацієнтів для проведення трансплантації, обумовлений великою потребою в донорських органах та неадекватною можливістю її задо­волення. Для вирішення цієї проблеми застосовують такі критерії:

утилітаристський — розподіл органів відбувається на снові прин­ципу соціальної корисності пацієнта, згідно з яким перевагу дістає той пацієнт, що має більше шансів повернутися до трудової діяльності;

випадковий — розподіл органів здійснюється за волею випадку, у відповідності до встановленої черги на них;

терапевтичний — враховує комплекс клінічних даних, зокрема терміновість проведення подібної операції, міру її успішності з ураху­ванням стану пацієнта, перспективи приживання органу і в останню чергу враховується черговість запиту на пересадку відповідного органу.

Сучасна медицина демонструє вражаючі досягнення з пересаджування органів, дякуючи чому продовжено життя тисячам людей. Але достатньої кількості органів для задоволення потреб хворих людей не вистачає. Це сти­мулює напрацювання з виготовлення штучних органів, а також можливості використання органів, тканин, клітин від тварин (ксенотрансплантація).

Але в зв'язку із застосуванням цієї технології постає ряд додаткових етичних (як вплине порушення біологічного статусу людини на її духовну сутність?), медичних (існує ризик інфікування людини рядом інфекційних захворювань допоки не характерних для неї) проблем. Вивченням цього питання займається Парламентська асамблея ради Європи. У 1999 р. ПА-РЄ закликала піддати мораторію усі клінічні дослідження до того часу, поки нова технологія не буде достатньо вивчена.

У суспільній думці трансплантація органів займає неоднозначне місце. Спектр її оцінювання знаходиться в межах від незаперечно по­зитивного оцінювання до категоричного неприйняття. Це є свідченням того, що трансплантація органів максимально концентрує моральне, правове, психологічне, соціальне напруження, оскільки в цьому про­цесі пов'язані два надзвичайно важливих моменти людського життє­вого шляху: 1) імовірна смерть хворого в разі відсутності змоги замі­нити нежиттєздатний орган; 2) смерть людини, тіло якої може стати донором якогось органу, або загроза втрати фізичного здоров'я живого донора. Тому трансплантологія потребує не лише медично-наукового обґрунтування, а й етико-філософського осмислення усіх переваг у не­втомній боротьбі людства за максимальне продовження життя та оче­видних складностей, спричинених цією боротьбою.

У сучасній біоетиці напрацьовано певні принципи, що мають визнача­ти функціонування трансплантології передусім як медичної практики:

Захист життя донора та реципієнта — цей принцип передбачає здійснення гомопластичної пересадки (від однієї людини до іншої) за умови, що життю донора не може бути нанесено непоправної шкоди (пересаджують один із парних органів, наприклад нирку, або частину органу, наприклад, печінки, легені); трансплантація можлива лише в тому випадку, коли міра покращення здоров'я реципієнта перевищує міру завданої шкоди здоров'ю донора. Цей принцип вимагає також врахування того, що жертва дарителя має бути пропорційною реальній можливості спасіння хворого пацієнта.

Захист особистісної ідентичності реципієнта та його нащадків. Пере­садка органу стає причиною глибокого потрясіння усього організму, що ставить питання про особисту ідентичність пацієнта та правомірність пересадки навіть з метою виживання, котре в подібному випадку може бути зведене лише до біологічної форми. На сьогодні наука працює над технічною можливістю трансплантації мозку, що вкрай загострює про­блему самоідентичності як тілесної, так і духовної, оскільки мозок лю­дини зберігає «особистісну пам'ять». Більше того, пересадка мозку має бути здійснена до того часу, як в ньому почалися незворотні процеси, тобто має бути наявний живий мозок, а це вже вбивство, бо суперечить навіть сучасному критерію людської смерті — смерті мозку.

Пересадка статевих залоз та органів, пов'язаних з дітонароджен­ням, вважається багатьма дослідниками загрозою біологічній та пси­хологічній ідентичності реципієнта та його нащадків і є такою, що не має достатньої аргументації для її проведення, оскільки метою транс­плантації має бути спасіння життя, а не лікування певних вад пацієнта.

Інформована згода передбачає доведення до відома інформації про ризики як донора — про ризик наслідків, так і реципієнта — про ризик імплантації; тому не може бути дарування органу лише з мотивів жер­товності, солідарності без чітко усвідомлених наслідків від цієї дії.

Активна трансплантологічна практика функціонує у світі майже пів­століття, з року в рік удосконалюючи технологічні можливості її здійснен­ня. Але коло моральних питань, породжених цією практикою, залишається таким же актуальним, як і в часи перших кроків. Чи варто продовжувати на якийсь час життя однієї людини за рахунок свідомої травматизації, сут­тєвого погіршення здоров'я і як наслідок —зменшення тривалості життя іншої? У соціокультурній практиці народів світу наявне шанобливе став­лення до тіла померлого, пошана до померлих є умовою пошани до живих. Чи можна вважати тіло померлої людини res communitatis (загальною річ­чю) і використовувати його для соціального блага живих?

Трансплантація, як і будь-яка дилема біоетики, є вкрай складною і потребує врахування усіх обставин конкретного випадку (досить часто в екстремально обмежених часових умовах) для прийняття виваженого рішення. Але очевидним залишається той факт, що обґрунтування шляхів вирішення біотичних проблем не може бути здійснене на під­ставі технологічної спроможності та медично-соціальної доцільності. Прагматизм у медицині веде до споживацького ставлення до людини як такої. Тому обґрунтування названих проблем може здійснюватися винятково в етико-філософському вимірі.

Питання для самоперевірки

Що спричинило появу біоетики як науки?

У чому полягають роль і завдання біоетичних комітетів?

Охарактеризуйте предметне поле та основні принципи біоетики.

Охарактеризуйте основні дилеми біоетики. У чому полягає їх мо­ральний зміст?