Додаток № 1 до Інструкції про прибутковий податок з громадян Форма N 1

Державній податковій інспекції по            вхідний №     

(назва інспекції)        за алфавітом №         

Декларація

про доходи, одержані з 1 січня по 31 грудня 200_ року або за інший період звітного року

Ідентифікаційний номер     

РОЗДІЛ 1

Повідомляю, що я     ,

(прізвище, ім’я та по батькові)


проживаю за адресою

Телефони: квартирний

одержав у 200_ році такі доходи:


 

, службовий


1.1. Доходи, одержані мною ЗА МІСЦЕМ ОСНОВНОЇ РОБОТИ (заробітна плата, дивіденди, премії, інші грошові та натуральні винагоро- ди, доходи від роботи за сумісництвом, за договорами цивільно-правового характеру, авторські винагороди, а також доходи від виконання разових та інших робіт):

 

Місце основної роботи, де зберігається трудова книж- ка (повне найменування та код юридичної особи за ЄД- РПОУ або ідентифікаційний номер фізичної особи)

 

За який час одержано доход

з          

по       

 

Сума на- раховано- го доходу

 

Сума утрима- ного по- датку

 

 

 

 

Всього

х

 

 

 

1.2. Доходи, одержані мною в інших місцях НЕ ЗА МІСЦЕМ ОСНО- ВНОЇ  РОБОТИ (за виконання робіт за сумісництвом, за договорами цивільно-правового характеру, разових та інших робіт, дивіденди, автор- ські винагороди):


 

Де одержано доходи і за що (підприємство або особа, зареєстрована як підприємець та код юри- дичної особи за ЄДРПОУ або ідентифі- каційний номер фізичної особи)

 

За який час одержано доход з            по      

 

Сума нара- хованого доходу

 

Сума утрима- ного податку

 

 

 

 

Всього

х

 

 

 

1.3. Доходи, одержані мною від підприємницької, приватної нотарі- альної, адвокатської та іншої незалежної професійної діяльності, та інші доходи, оподаткування яких  проводять податкові органи (здавання в оренду приміщень, майна та ін.):

 

Види діяльності за кодом КВЕД, за здійснення яких одержано доход

 

Сума одержано- го валово- го доходу

 

Витрати, пов’язані з одержан- ням доходу

 

Сума чистого доходу

Сума подат- ку, сплачено- го авансом та

утриманого під- приємствами

 

 

 

 

 

Всього

 

 

 

 

 

1.4. Доходи, які були мною одержані за кордоном  або з іноземних дер- жав:

 

 

Назва країни, в якій або з якої одержано дохід (місто, назва організації, яка виплатила доход)

 

Місяць, в якому одержано доход

 

Сума одержа- ного доходу

Сума подат- ку, яка сплаче- на (утримана за кордоном)

в іноз. валю- ті

 

в укр. грн

 

в іноз. валюті

 

в укр. грн

 

 

 

 

 

 

Всього

 

 

 

 

 

 

З метою усунення подвійного оподаткування ПОДАЮ висновок про


сплату податку в

ний податковим органом цієї країни.


(назва країни), ствердже-


РОЗДІЛ 2

Повідомляю, що відповідно до чинного законодавства, я маю право на такі пільги по прибутковому податку:

2.1. На виключення п’яти (десяти, п’ятнадцяти) неоподатковуваних мі-


німумів доходів громадян за

Підстава для виключення


місяців в сумі


грн.

.


2.2. На зменшення сукупного доходу на дітей віком до 16 років за


місяців в сумі


грн.


Відомості про дітей віком до 16 років:

 

Прізвище, ім’я

Рік і місяць народження

 

 

 

 

2.3. На виключення доходів, направлених мною у джерела їх одер- жання на придбання акції та інвестованих на реконструкцію і розши- рення виробництва суб’єктів підприємницької діяльності в загальній


сумі даються.


грн. Відповідні підтвердження до-


2.4. На виключення сум, які  не перевищують чотири відсотки від суми задекларованого сукупного  оподатковуваного доходу за звітний рік, направлених мною до благодійних установ та організацій грн. Доку- менти, що стверджують ці витрати, додаються.

2.5. На виключення сум, перерахованих мною коштів на пенсійні ра- хунки в уповноважених холдинговою компанією «Київміськбуд» банках


на загальну суму додаються.


грн. Документи, що стверджують ці витрати,


 

РОЗДІЛ 3

3.1. З урахуванням наведених вище даних, вважаю, що мій доход, з якого необхідно сплатити прибутковий податок за 200_ рік, стано- вить ___________________ грн.

3.2. Одночасно повідомляю, що в наступному 200_ році я передбачаю одержати оподатковуваний сукупний доход                                        грн.


РОЗДІЛ 4

Відомості про власність та земельні ділянки

 

 

Перелік власності

 

Місцезнаход- ження

 

Вартість за даними інвентарбюро (грн)

 

Площа виділеної земельної ділянки (в кв. м)

1. Житловий будинок

 

 

 

2. Власна квартира

 

 

 

3. Дачний будинок

 

 

 

4. Земельні ділянки

 

 

 

 

5. Транспортні засоби (легкові, вантажні автомобілі, мотоцикли, мо- торні човни):


Марка

Потужність двигуна


Модель


 

Правильність, зазначених у цій декларації відомостей, СТВЕРДЖУЮ           

(підпис, дата)