Додаток № 1 до Інструкції про прибутковий податок з громадян Форма N 1
Державній податковій інспекції по вхідний №
(назва
інспекції) за алфавітом №
Декларація
про доходи, одержані з 1 січня по 31 грудня 200_ року або за інший період звітного року
Ідентифікаційний номер
РОЗДІЛ 1
Повідомляю, що я ,
(прізвище, ім’я та по батькові)
проживаю
за адресою
Телефони:
квартирний
одержав у 200_ році такі доходи:
,
службовий
1.1. Доходи, одержані мною ЗА МІСЦЕМ ОСНОВНОЇ РОБОТИ (заробітна плата, дивіденди, премії, інші грошові та натуральні винагоро- ди, доходи від роботи за сумісництвом, за договорами цивільно-правового характеру, авторські винагороди, а також доходи від виконання разових та інших робіт):
|
Місце основної роботи, де зберігається трудова книж- ка (повне найменування та код юридичної особи за ЄД- РПОУ або ідентифікаційний номер фізичної особи) |
За який час одержано доход з по |
Сума на- раховано- го доходу |
Сума утрима- ного по- датку |
|
|
|
|
|
|
Всього |
х |
|
|
1.2. Доходи, одержані мною в інших місцях НЕ ЗА МІСЦЕМ ОСНО- ВНОЇ РОБОТИ (за виконання робіт за сумісництвом, за договорами цивільно-правового характеру, разових та інших робіт, дивіденди, автор- ські винагороди):
|
Де одержано доходи і за що (підприємство або особа, зареєстрована як підприємець та код юри- дичної особи за ЄДРПОУ або ідентифі- каційний номер фізичної особи) |
За який час одержано доход з по |
Сума нара- хованого доходу |
Сума утрима- ного податку |
|
|
|
|
|
|
Всього |
х |
|
|
1.3. Доходи, одержані мною від підприємницької, приватної нотарі- альної, адвокатської та іншої незалежної професійної діяльності, та інші доходи, оподаткування яких проводять податкові органи (здавання в оренду приміщень, майна та ін.):
|
Види діяльності за кодом КВЕД, за здійснення яких одержано доход |
Сума одержано- го валово- го доходу |
Витрати, пов’язані з одержан- ням доходу |
Сума чистого доходу |
Сума подат- ку, сплачено- го авансом та утриманого під- приємствами |
|
|
|
|
|
|
|
Всього |
|
|
|
|
1.4. Доходи, які були мною одержані за кордоном або з іноземних дер- жав:
|
Назва країни, в якій або з якої одержано дохід (місто, назва організації, яка виплатила доход) |
Місяць, в якому одержано доход |
Сума одержа- ного доходу |
Сума подат- ку, яка сплаче- на (утримана за кордоном) |
||
|
в іноз. валю- ті |
в укр. грн |
в іноз. валюті |
в укр. грн |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього |
|
|
|
|
|
З метою усунення подвійного оподаткування ПОДАЮ висновок про
сплату
податку в
ний податковим органом цієї країни.
(назва країни), ствердже-
РОЗДІЛ 2
Повідомляю, що відповідно до чинного законодавства, я маю право на такі пільги по прибутковому податку:
2.1. На
виключення п’яти (десяти, п’ятнадцяти) неоподатковуваних мі-
німумів
доходів громадян за
Підстава для виключення
місяців в сумі
грн.
.
2.2. На
зменшення сукупного доходу на дітей віком до 16 років за
місяців в сумі
грн.
Відомості
про дітей віком до 16 років:
|
№ |
Прізвище, ім’я |
Рік і місяць народження |
|
|
|
|
2.3. На виключення доходів, направлених мною у джерела їх одер- жання на придбання акції та інвестованих на реконструкцію і розши- рення виробництва суб’єктів підприємницької діяльності в загальній
сумі
даються.
грн. Відповідні підтвердження до-
2.4. На виключення сум, які не перевищують чотири відсотки від суми задекларованого сукупного оподатковуваного доходу за звітний рік, направлених мною до благодійних установ та організацій грн. Доку- менти, що стверджують ці витрати, додаються.
2.5. На виключення сум, перерахованих мною коштів на пенсійні ра- хунки в уповноважених холдинговою компанією «Київміськбуд» банках
на
загальну суму додаються.
грн. Документи, що стверджують ці витрати,
РОЗДІЛ 3
3.1. З урахуванням наведених вище даних, вважаю, що мій доход, з якого необхідно сплатити прибутковий податок за 200_ рік, стано- вить ___________________ грн.
3.2. Одночасно повідомляю, що в наступному 200_ році я передбачаю одержати оподатковуваний сукупний доход грн.
РОЗДІЛ 4
Відомості про власність та земельні ділянки
|
Перелік власності |
Місцезнаход- ження |
Вартість за даними інвентарбюро (грн) |
Площа виділеної земельної ділянки (в кв. м) |
|
1. Житловий будинок |
|
|
|
|
2. Власна квартира |
|
|
|
|
3. Дачний будинок |
|
|
|
|
4. Земельні ділянки |
|
|
|
5.
Транспортні засоби (легкові, вантажні автомобілі, мотоцикли, мо- торні човни):
Марка
Потужність
двигуна
Модель
Правильність, зазначених у цій декларації відомостей, СТВЕРДЖУЮ
(підпис, дата)